Revatio 10 mg

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INDICAÇÕES REVATIO é indicado para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar (Grupo I da OMS) em adultos para melhorar a capacidade de exercício e atrasar o agravamento clínico. O atraso na piora clínica foi demonstrado quando REVATIO foi adicionado à terapêutica base epoprostenol [ver os estudos clínicos]. Estudos que instituem eficácia foram de curto prazo (12 a 16 semanas), e incluiu pacientes predominantemente com New York Heart Association (NYHA) classe funcional II-III sintomas e etiologia idiopática (71%) ou associada a doença do tecido conjuntivo (CTD) (25 %). Adicionando sildenafil à terapia bosentan não resulta em qualquer efeito benéfico sobre a capacidade de exercício [ver os estudos clínicos]. EFEITOS COLATERAIS Os seguintes eventos adversos graves são discutidas em outros lugares na rotulagem: Ensaios Clínicos Experience Porque os ensaios clínicos são conduzidos sob condições muito variáveis, taxas de reações adversas observadas nos ensaios clínicos de uma droga não podem ser diretamente comparados às taxas nos ensaios clínicos de uma outra droga e podem não refletir as taxas observadas na prática. Os dados de segurança de Revatio em adultos foram obtidos a partir de 12 semanas, o estudo clínico controlado com placebo (Estudo 1) e um estudo de extensão de rótulo aberto em 277 doentes tratados com Revatio com HAP. OMS Grupo I [ver os estudos clínicos]. A frequência global de interrupção em doentes tratados com REVATIO em 20 mg três vezes ao dia era de 3% e era a mesma para o grupo do placebo. No Estudo 1, as reacções adversas que foram notificadas em pelo menos 3% dos doentes tratados com Revatio (20 mg três vezes por dia) e foram mais frequentes nos doentes tratados com Revatio do que nos doentes tratados com placebo são apresentados na Tabela 1. Adverso reacções foram geralmente transitórias e leve a moderada na natureza. Tabela 1: Reacções adversas mais comuns em pacientes com HAP no Estudo 1 (mais freqüentes em pacientes do que os pacientes tratados com Placebo e Incidência & ge Tratada-REVATIO; 3% nos doentes tratados com Revatio) Tratamento de doentes adultos com hipertensão arterial pulmonar classificada como classe funcional da OMS II e III, para melhorar a capacidade de exercício. A eficácia foi demonstrada no tratamento da hipertensão pulmonar primária e da hipertensão pulmonar associada à doença do tecido conjuntivo. Tratamento de doentes pediátricos com idades entre 1 ano a 17 anos com hipertensão arterial pulmonar. Eficácia em termos de melhoria da capacidade de exercício ou hemodinâmica pulmonar tem sido demonstrada na hipertensão pulmonar primária e na hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca congénita (ver secção 5.1). 4.2 Posologia e modo de administração O tratamento só deve ser iniciado e monitorizado por um médico com experiência no tratamento da hipertensão arterial pulmonar. Em caso de deterioração clínica, apesar do tratamento Revatio, terapias alternativas devem ser considerados. A dose recomendada é de 20 mg três vezes por dia (TID). Os médicos devem aconselhar os doentes que se esquecem de tomar Revatio de tomar uma dose logo que possível e depois continue com a dose normal. Os pacientes não devem tomar uma dose dupla para compensar a dose perdida. População pediátrica (1 ano a 17 anos) Para doentes pediátricos com 1 ano a 17 anos de idade, a dose recomendada em doentes ≤ 20 kg é de 10 mg (1 ml de suspensão composta) três vezes por dia e para pacientes & gt; 20 kg é de 20 mg (2 mL de suspensão combinado) três vezes por dia. Doses superiores às recomendadas não deve ser usado em pacientes pediátricos com HAP (ver também secções 4.4 e 5.1). Pacientes em uso de outros medicamentos Em geral, qualquer ajuste da dose deve ser administrada somente após uma criteriosa avaliação benefício-risco. Deve ser considerada uma redução de dose de 20 mg duas vezes por dia quando o sildenafil é co-administrado a doentes que já recebem inibidores do CYP3A4, como a eritromicina ou saquinavir. Recomenda-se uma redução da dose para 20 mg uma vez por dia em caso de co-administração com mais potentes inibidores do CYP3A4 claritromicina, telitromicina e nefazodona. Para o uso de sildenafil com os inibidores do CYP3A4 mais potentes, ver secção 4.3. Os ajustes de dose para o sildenafil pode ser necessária quando co-administrado com indutores do CYP3A4 (ver secção 4.5). Populações especiais Idosos (≥ 65 anos) Os ajustes de dose não são necessários em pacientes idosos. A eficácia clínica, medida pela distância caminhada de 6 minutos poderia ser menor em pacientes idosos. Insuficiência renal Ajuste da dose inicial não são necessárias em doentes com insuficiência renal, incluindo insuficiência renal grave (clearance de creatinina & lt; 30 ml / min). A redução da dose para 20 mg duas vezes ao dia deve ser considerado após uma avaliação cuidadosa do risco-benefício somente se a terapia não é bem tolerada. Insuficiência hepática Ajuste da dose inicial não são necessários em pacientes com insuficiência hepática (Child-Pugh A e B). A redução da dose para 20 mg duas vezes ao dia deve ser considerado após uma avaliação cuidadosa do risco-benefício somente se a terapia não é bem tolerada. Revatio está contra-indicado em doentes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C), (ver secção 4.3). População pediátrica A segurança e eficácia de Revatio em crianças abaixo de 1 ano de idade não foi estabelecida. Não existem dados disponíveis. Interrupção do tratamento: Os poucos dados existentes sugerem que a interrupção abrupta do Revatio não está associada com rebote piora da hipertensão arterial pulmonar. No entanto, para evitar a possível ocorrência de uma deterioração clínica súbita durante a retirada, uma redução gradual da dose deve ser considerada. Vigilância reforçada é recomendada durante o período da interrupção. Modo de administração Revatio pó para suspensão oral é apenas para uso oral. A suspensão oral constituída (a branco, uva com sabor suspensão oral) deve ser tirado aproximadamente 6 a 8 horas, com ou sem alimentos. Antes de retirar a dose necessária, agitar o frasco vigorosamente durante um mínimo de 10 segundos. Para obter instruções sobre constituição do medicamento antes da administração, ver secção 6.6. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. A co-administração com dadores de óxido nítrico (tais como o nitrito de amila) ou quaisquer formas de nitratos, devido aos efeitos hipotensor dos nitratos (ver secção 5.1). A co-administração de inibidores da PDE5, incluindo o sildenafil, com estimuladores da guanilato ciclase, tais como riociguat, é contra-indicada, pois pode potencialmente levar a hipotensão sintomática (ver secção 4.5). Combinação com o mais potente dos inibidores do CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, ritonavir) (ver secção 4.5). Os doentes que tenham perda de visão num dos olhos devido a neuropatia não arterítica óptica isquêmica anterior (NOIA), independentemente se este acontecimento esteve ou não relacionado com a exposição inibidor PDE5 anterior (ver secção 4.4). A segurança do sildenafil não foi estudada nos seguintes sub-grupos de doentes e seu uso é contra-indicada: Insuficiência hepática grave, A história recente de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, Hipotensão grave (pressão arterial & lt; 90/50 mmHg) no início. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização A eficácia de Revatio não foi estabelecida em doentes com hipertensão arterial pulmonar grave (classe funcional IV). Se a situação clínica se deteriorar, as terapias que são recomendadas no estadio grave da doença (por exemplo, o epoprostenol) deve ser considerada (ver secção 4.2). A relação benefício-risco do sildenafil não foram estabelecidas em doentes avaliadas em classe funcional I de hipertensão pulmonar arterial. Estudos com sildenafil foram realizados em formas de hipertensão arterial pulmonar relacionada à primária (idiopática), doença do tecido conjuntivo associada ou doença cardíaca congénita formas associadas de hipertensão arterial pulmonar (ver secção 5.1). Não se recomenda o uso de sildenafil em outras formas de HAP. No longo prazo estudo de extensão pediátrica, foi observado um aumento no número de mortes em pacientes doses administradas mais elevadas do que a dose recomendada. Portanto, as doses superiores às doses recomendadas não devem ser usados ​​em pacientes pediátricos com HAP (ver também secções 4.2 e 5.1). Retinite pigmentosa A segurança do sildenafil não foi estudada em doentes com doenças degenerativas da retina hereditária conhecida como retinite pigmentosa (uma minoria destes doentes têm perturbações genéticas das fosfodiesterases da retina) e, portanto, não é recomendado o seu uso. Ação vasodilatadora Ao prescrever sildenafil, os médicos devem considerar cuidadosamente se os doentes com certas condições subjacentes podem ser adversamente afetados por sildenafil de leve a moderada efeitos vasodilatadores, por exemplo, pacientes com hipotensão, os pacientes com depleção de líquidos, obstrução do fluxo ventricular esquerda grave ou disfunção autonômica (ver secção 4.4) . Fatores de risco cardiovascular Na experiência pós-comercialização com sildenafil para disfunção erétil masculina, eventos cardiovasculares graves, incluindo enfarte do miocárdio, angina instável, morte súbita cardíaca, arritmia ventricular, cerebrovascular hemorragia, acidente isquémico transitório, hipertensão e hipotensão foram relatados em associação temporal com o uso de sildenafil. A maioria, mas não todos, destes pacientes apresentavam factores de risco cardiovasculares pré-existentes. Muitos dos acontecimentos foram relatados para ocorrer durante ou logo após a relação sexual, tendo alguns ocorrido pouco tempo após a utilização de sildenafil sem actividade sexual. Não é possível determinar se estes acontecimentos se relacionam directamente com estes fatores ou outros fatores. Sildenafil deve ser usado com precaução em doentes com deformações anatómicas do pénis (tais como, angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie), ou em pacientes que têm condições predisponentes à ocorrência de priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia) . Erecções prolongadas e priapismo foram relatados com sildenafil na experiência pós-comercialização. No caso de uma ereção que persistir por mais de 4 horas, o paciente deve procurar assistência médica imediata. Se o priapismo não for tratado imediatamente, danos nos tecidos do pênis e impotência permanente pode resultar (ver secção 4.8). Crises vaso - occlusive em pacientes com anemia de células s ickle O sildenafil não deve ser utilizado em pacientes com hipertensão pulmonar secundária à anemia falciforme. Em eventos de estudos clínicos de crises vaso-oclusivas requer hospitalização foram mais comumente por pacientes que receberam Revatio do que aqueles que receberam placebo levando à interrupção prematura do estudo. Eventos visuais Os casos de defeitos visuais foram relatados espontaneamente em ligação com a ingestão de sildenafil e de outros inibidores de PDE5. Casos de neuropatia não arterítica óptica isquêmica anterior, uma condição rara, foram notificadas espontaneamente e em um estudo observacional em conexão com a toma de sildenafil e de outros inibidores da PDE5 (ver secção 4.8). Em caso de defeito visual súbito, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e tratamento alternativo deve ser considerada (ver secção 4.3). Alfa-bloqueadores Aconselha-se precaução quando o sildenafil é administrado a doentes a tomar um bloqueador alfa como a co-administração pode causar hipotensão sintomática em alguns doentes susceptíveis (ver secção 4.5). A fim de minimizar o potencial para desenvolver hipotensão postural, os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis ​​com a terapêutica com bloqueadores alfa antes de iniciarem o tratamento com sildenafil. Os médicos devem aconselhar os doentes sobre o que fazer em caso de sintomas de hipotensão postural. Distúrbios hemorrágicos Estudos com plaquetas humanas indicam que o sildenafil potencia o efeito antiagregante do nitroprussiato de sódio in vitro. Não há informações de segurança sobre a administração de sildenafil a doentes com distúrbios hemorrágicos ou úlcera péptica activa. Portanto sildenafil deve ser administrado a estes doentes após cuidadosa avaliação do benefício-risco. Antagonistas da vitamina K Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar, pode haver um potencial para o aumento do risco de sangramento quando o sildenafil é iniciado em doentes já com um antagonista da vitamina K, particularmente em doentes com hipertensão arterial pulmonar secundária a doença do tecido conjuntivo. Doença veno - occlusive Não existem dados disponíveis com sildenafil em doentes com hipertensão pulmonar associada a doença veno-oclusiva pulmonar. No entanto, os casos de risco de vida edema pulmonar foram notificados com vasodilatadores (principalmente, prostaciclina) quando utilizados nesses pacientes. Consequentemente, se sinais de edema pulmonar quando o sildenafil é administrado em pacientes com hipertensão pulmonar, a possibilidade de doença veno-oclusiva associada deve ser considerado. Intolerância à frutose O pó contém sorbitol. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não devem tomar este medicamento. O uso de sildenafil com bosentan A eficácia do sildenafil em pacientes já em tratamento bosentan não foi demonstrada de forma conclusiva (ver secções 4.5 e 5.1). O uso concomitante com outros inibidores da PDE5 A segurança e a eficácia do sildenafil quando co-administrado com outros produtos inibidores de PDE5, incluindo Viagra, não foi estudada em pacientes com HAP e a utilização concomitante não é recomendada (ver secção 4.5). 4.5 Interacção com outros medicamentos e outras formas de interacção Efeitos de outros medicamentos sobre o sildenafil Em estudos in vitro O metabolismo do sildenafil é principalmente mediado pelo citocromo P450 (CYP) 3A4 (via principal) e 2C9 (via menor). Assim, os inibidores destas isoenzimas podem reduzir a depuração do sildenafil, e os indutores dessas mesmas isoenzimas podem aumentar a depuração do sildenafil. Para recomendações de dose, ver secções 4.2 e 4.3. Em estudos in vivo A administração concomitante de sildenafil oral e epoprostenol intravenoso tem sido avaliada (ver secções 4.8 e 5.1). A eficácia e segurança do sildenafil co-administrado com outros tratamentos para a hipertensão arterial pulmonar (por exemplo, ambrisentana, iloprost) não foi estudado em ensaios clínicos controlados. Portanto, recomenda-se precaução em caso de co-administração. A segurança e eficácia do sildenafil quando não foi estudado co-administrado com outros inibidores da PDE5 em doentes com hipertensão arterial pulmonar (ver secção 4.4). A análise farmacocinética da população dos ensaios clínicos na hipertensão arterial pulmonar mostrou uma redução na depuração de sildenafil e / ou um aumento da biodisponibilidade oral quando administrado concomitantemente com substratos do CYP3A4 e da combinação de substratos do CYP3A4 e bloqueadores beta. Estes foram os únicos factores com um impacto estatisticamente significativo na farmacocinética do sildenafil em doentes com hipertensão arterial pulmonar. A exposição ao sildenafil em pacientes em substratos do CYP3A4 e substratos do CYP3A4 associados a bloqueadores beta foi de 43% e 66%, respectivamente, em comparação com pacientes que não receberam estas classes de medicamentos. Exposição sildenafil foi 5 vezes superior a uma dose de 80 mg três vezes ao dia em comparação com a exposição a uma dose de 20 mg três vezes por dia. Este intervalo de concentração cobre o aumento da exposição ao sildenafil, observado em estudos de interacção especificamente desenhados com inibidores do CYP3A4 (excepto com o mais potente dos inibidores do CYP3A4 por exemplo, cetoconazol, itraconazol, ritonavir). Indutores do CYP3A4 parecem exercer um impacto substancial sobre a farmacocinética do sildenafil em doentes com hipertensão arterial pulmonar, o qual foi confirmado no estudo de interacção in vivo com o indutor do CYP3A4, bosentano. A co-administração de bosentano (um indutor moderado do CYP3A4, CYP2C9 e possivelmente do CYP2C19) 125 mg duas vezes ao dia com sildenafil 80 mg três vezes por dia (no estado estacionário), administrados concomitantemente durante 6 dias em voluntários saudáveis ​​resultou numa diminuição de 63% dos sildenafil AUC. A análise farmacocinética da população dos dados sildenafil de pacientes com HAP adultos em ensaios clínicos, incluindo um estudo de 12 semanas para avaliar a eficácia e segurança do sildenafil oral 20 mg, três vezes ao dia, quando adicionado a uma dose estável de bosentan (62,5 mg - 125 mg duas vezes por dia) indicaram uma diminuição na exposição ao sildenafil, com a co-administração de bosentano, semelhante à observada em voluntários saudáveis ​​(ver secções 4.4 e 5.1). A eficácia do sildenafil deve ser cuidadosamente monitorizada em doentes sob terapêutica concomitante com indutores potentes do CYP3A4, tais como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hipericão e rifampicina. A co-administração de ritonavir, inibidor de protease de HIV, que é um inibidor muito potente do P450, no estado estacionário (500 mg duas vezes por dia), com sildenafil (100 mg em dose única) resultou num aumento de 300% (4 vezes) em sildenafil C max e um aumento de 1000% (11 vezes) na AUC plasmática de sildenafil. Às 24 horas, os níveis plasmáticos de sildenafil eram ainda de aproximadamente 200 ng / ml, em comparação com cerca de 5 ng / ml, quando o sildenafil foi administrado sozinho. Isto é consistente com os efeitos marcantes do ritonavir sobre uma ampla gama de substratos P450. Com base nestes resultados farmacocinéticos co-administração de sildenafil com ritonavir está contra-indicado em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (ver secção 4.3). A co-administração de saquinavir, inibidor da protease do VIH e inibidor da CYP3A4, no estado estacionário (1200 mg, três vezes ao dia), com sildenafil (100 mg em dose única), resultou num aumento de 140% na sildenafil C max e um aumento de 210% em sildenafil AUC. O sildenafil não teve nenhum efeito sobre a farmacocinética do saquinavir. Para recomendações de dose, ver secção 4.2. Quando uma dose única de 100 mg de sildenafil com eritromicina, um inibidor moderado da CYP3A4, no estado estacionário (500 mg duas vezes por dia durante 5 dias), houve um aumento de 182% na exposição sistémica ao sildenafil (AUC). Para recomendações de dose, ver secção 4.2. Em voluntários saudáveis ​​do sexo masculino, não houve evidência de um efeito de azitromicina (500 mg por dia durante 3 dias) sobre a AUC, C máx. Tmax. constante de velocidade de eliminação, ou semi-vida subsequente do sildenafil ou do seu principal metabolito circulante. Não é necessário ajuste da dose. A cimetidina (800 mg), um inibidor de citocromo P450 e um inibidor de CYP3A4 não específica, causou um aumento de 56% na concentração plasmática de sildenafil quando co-administrada com sildenafil (50 mg) em voluntários saudáveis. Não é necessário ajuste da dose. O mais potente dos inibidores de CYP3A4 tais como o cetoconazol e o itraconazol, se espera que tenham efeitos semelhantes ao ritonavir (ver secção 4.3). Inibidores do CYP3A4 como a claritromicina, telitromicina e nefazodona são esperados para ter um efeito no meio que de ritonavir e inibidores do CYP3A4 como o saquinavir ou eritromicina, supõe um aumento de sete vezes em exposição. Portanto ajustes de dose são recomendados ao usar inibidores do CYP3A4 (ver secção 4.2). A análise farmacocinética da população em doentes com hipertensão arterial pulmonar sugere que a co-administração de betabloqueadores em combinação com substratos do CYP3A4 pode resultar num aumento adicional da exposição ao sildenafil, comparativamente com a administração isolada de substratos do CYP3A4. O sumo de toranja é um inibidor fraco do metabolismo do CYP3A4 da parede intestinal e poderá dar origem a aumentos modestos nos níveis plasmáticos de sildenafil. Não é necessário ajuste de dose, mas não é recomendado o uso concomitante de sildenafil e sumo de toranja. Doses únicas de antiácido (hidróxido de magnésio / hidróxido de alumínio) não afectou a biodisponibilidade do sildenafil. A co-administração de contraceptivos orais (etinilestradiol 30 ug e 150 ug de levonorgestrel) não afectou a farmacocinética do sildenafil. Nicorandil é um híbrido de activador de canal de potássio e de nitrato. Devido ao seu componente nitrato, tem o potencial de gerar interacções graves com o sildenafil (ver secção 4.3). Efeitos do sildenafil sobre outros medicamentos Em estudos in vitro O sildenafil é um fraco inibidor do citocromo P450 1A2 isoformas, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC 50 & gt; 150? M). Não existem dados sobre a interacção de inibidores da fosfodiesterase sildenafil e não específicos, tais como a teofilina ou o dipiridamol. Em estudos in vivo Não foram evidenciadas interacções significativas quando o sildenafil (50 mg) foi co-administrado com a tolbutamida (250 mg) ou varfarina (40 mg), ambas as quais são metabolizados pelo CYP2C9. Sildenafil não teve efeito significativo sobre a exposição da atorvastatina (AUC aumentou 11%), sugerindo que o sildenafil não tem um efeito clinicamente relevante sobre o CYP3A4. Foram observadas interacções entre o sildenafil (100 mg em dose única) e acenocumarol. O sildenafil (50 mg) não potenciou o aumento no tempo provocada pelo ácido acetil-salicílico (150 mg) sangramento. O sildenafil (50 mg) não potenciou o efeito hipotensor do álcool em voluntários saudáveis ​​com níveis de álcool no sangue média máxima de 80 mg / dl. Num estudo realizado em voluntários saudáveis, o sildenafil no estado estacionário (80 mg três vezes por dia) resultou num aumento de 50% na AUC do bosentano (125 mg duas vezes por dia). A análise farmacocinética da população dos dados de um estudo de pacientes com HAP adulto em terapia fundo bosentan (62,5 mg - 125 mg duas vezes por dia) indicaram um aumento (de 20% (IC 95%: 9,8-30,8)) de bosentano AUC com a co-administração de sildenafil no estado estacionário (20 mg, três vezes ao dia) de uma magnitude menor do que o observado em voluntários saudáveis ​​quando co-administrada com sildenafil 80 mg três vezes ao dia (ver secções 4.4 e 5.1). Num estudo de interacção específica, em que o sildenafil (100 mg) foi co-administrado com amlodipina em doentes hipertensos, verificou-se uma redução adicional sobre a pressão arterial sistólica em supino de 8 mmHg. A redução adicional correspondente da pressão arterial diastólica em supino foi de 7 mmHg. Estas reduções adicionais da pressão arterial foram de uma magnitude semelhante à verificada quando o sildenafil foi administrado isoladamente a voluntários saudáveis. Em três estudos específicos de interacção medicamentosa, a doxazosina alfa-bloqueador (4 mg e 8 mg) e sildenafil (25 mg, 50 mg ou 100 mg) foram administrados simultaneamente a doentes com hiperplasia prostática benigna (BPH) estabilizados com a terapêutica de doxazosina . Nestes estudos, uma redução adicional média sistólica em supino e pressão arterial diastólica de 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg, respectivamente, e uma redução adicional média de pé pressão arterial de 6/6 mmHg, 11 / 4 mmHg e 4/5 mmHg, respectivamente foram observadas. Quando o sildenafil ea doxazosina foram administrados simultaneamente a doentes estabilizados com a terapêutica de doxazosina, ocorreram relatos pouco frequentes de doentes que sofreram hipotensão postural sintomática. Estes relatórios incluíram tonturas e aturdimento, mas não síncope. A administração concomitante de sildenafil a doentes em tratamento com bloqueadores alfa pode causar hipotensão sintomática em alguns doentes susceptíveis (ver secção 4.4). O sildenafil (100 mg em dose única) não afectou a farmacocinética de estado estacionário do inibidor da protease saquinavir HIV, que é um substrato do CYP3A4 / inibidor. Consistente com os efeitos conhecidos sobre o óxido nítrico / via cGMP (ver secção 5.1), o sildenafil demonstrou potenciar os efeitos hipotensores dos nitratos, e os seus co-administração com dadores de óxido nítrico ou quaisquer formas de nitratos, portanto, é contra-indicada (ver secção 4.3 ). Riociguat: Estudos pré-clínicos mostraram pressão arterial sistêmica efeito aditivo na diminuição quando inibidores da PDE5 foram combinados com riociguat. Em estudos clínicos, tem sido riociguat demonstrou aumentar os efeitos hipotensivos dos inibidores de PDE5. Não houve evidência de efeito clínico favorável da combinação na população estudada. O uso concomitante de riociguat com inibidores da PDE5, incluindo o sildenafil, está contra-indicada (ver secção 4.3). O sildenafil não teve um impacto clinicamente significativo nos níveis plasmáticos de contraceptivos orais (etinilestradiol 30 ug e 150 ug de levonorgestrel). População pediátrica Os estudos de interacção só foram realizados em adultos. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Mulheres em idade fértil e contracepção em homens e mulheres Devido à falta de dados sobre os efeitos de Revatio em mulheres grávidas, Revatio não é recomendado para mulheres em idade fértil a não ser que também usam métodos contraceptivos adequados. Não existem dados sobre a utilização de sildenafil em mulheres grávidas. Estudos em animais não indicam quaisquer efeitos nefastos directos ou indirectos no que respeita à gravidez e ao desenvolvimento embrionário / fetal. Estudos em animais demonstraram toxicidade relacionada com o desenvolvimento pós-natal (ver secção 5.3). Devido à falta de dados, o Revatio não deve ser usado em mulheres grávidas, excepto quando estritamente necessário. Aleitamento materno Não se sabe se o sildenafil entra no leite materno. Revatio não deve ser administrado a mães a amamentar. Os dados não-clínicos não revelaram riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de fertilidade (ver secção 5.3). 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas Revatio tem uma influência moderada sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Como tonturas e visão alterada foram notificados em ensaios clínicos com o sildenafil, os doentes devem estar cientes de como eles podem ser afetados por Revatio, antes de conduzir ou utilizar máquinas. 4.8 Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança No estudo controlado com placebo de Revatio na hipertensão arterial pulmonar, um total de 207 pacientes foram randomizados para e tratados com 20 mg, 40 mg ou 80 mg de doses TID Revatio e 70 pacientes foram randomizados para placebo. A duração do tratamento foi de 12 semanas. A frequência global de interrupção de sildenafil em pacientes tratados com doses de 20 mg, 40 mg e 80 mg, td foi de 2,9%, 3,0% e 8,5% respectivamente, em comparação com 2,9% com o placebo. Dos 277 indivíduos tratados no estudo principal, 259 entraram no estudo de extensão de longo prazo. Doses até 80 mg, três vezes ao dia (4 vezes a dose recomendada de 20 mg, três vezes por dia) foram administradas e depois de 3 anos 87% dos 183 pacientes em tratamento estudo estavam recebendo Revatio 80 mg TID. Em um estudo controlado por placebo de Revatio como adjuvante do epoprostenol intravenoso no tratamento da hipertensão arterial pulmonar, de um total de 134 pacientes foram tratados com Revatio (numa titulação fixa de 20 mg, 40 mg e, em seguida, 80 mg, três vezes por dia conforme tolerado) e epoprostenol, e 131 doentes foram tratados com placebo e epoprostenol. A duração do tratamento foi de 16 semanas. A frequência global de interrupção em doentes tratados com epoprostenol / sildenafil devido a eventos adversos foi de 5,2% em comparação com 10,7% nos epoprostenol / doentes tratados com placebo. Reações adversas relatadas recentemente, que ocorreram com maior frequência no grupo sildenafil / epoprostenol, foram hiperemia ocular, visão turva, congestão nasal, suores nocturnos, dores nas costas e boca seca. As reacções adversas conhecidas cefaleias, rubor, dor nos membros e edema foram observadas em maior frequência em doentes tratados com epoprostenol / sildenafil em comparação com os doentes tratados com epoprostenol / placebo. Dos indivíduos que completaram o estudo inicial, 242 entraram no estudo de extensão de longo prazo. Doses até 80 mg TID foram administradas e depois de 3 anos 68% dos 133 pacientes em tratamento estudo estavam recebendo Revatio 80 mg TID. Nos dois ensaios controlados com placebo, os eventos adversos foram geralmente ligeiros a moderados em gravidade. As reacções adversas mais frequentemente notificadas (maior ou igual a 10%) com Revatio, comparativamente com o placebo foram dor de cabeça, rubor, dispepsia, diarreia e dor nas extremidades. Lista tabelada de reações adversas As reacções adversas que ocorreram em & gt; 1% dos doentes tratados com Revatio e foram mais freqüentes (& gt; 1% de diferença) em Revatio no estudo piloto e no conjunto de ambos os estudos controlados com placebo em hipertensão arterial pulmonar dados Revatio combinados. em doses de 20, 40 ou 80 mg TID estão listados na tabela abaixo por classe e frequência (muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100 a & lt; 1/10), pouco frequentes (≥ 1 / 1000 a & lt; 1/100) e desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis) Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade.. Relatórios de experiência pós-comercialização estão incluídas em itálico. MedDRA classe de sistemas de órgãos (V.14.0) 4.1 Indicações terapêuticas Tratamento de doentes adultos com hipertensão arterial pulmonar classificada como classe funcional da OMS II e III, para melhorar a capacidade de exercício. A eficácia foi demonstrada no tratamento da hipertensão pulmonar primária e da hipertensão pulmonar associada à doença do tecido conjuntivo. Tratamento de doentes pediátricos com idades entre 1 ano a 17 anos com hipertensão arterial pulmonar. Eficácia em termos de melhoria da capacidade de exercício ou hemodinâmica pulmonar tem sido demonstrada na hipertensão pulmonar primária e na hipertensão pulmonar associada a doença cardíaca congénita (ver secção 5.1). 4.2 Posologia e modo de administração O tratamento só deve ser iniciado e monitorizado por um médico com experiência no tratamento da hipertensão arterial pulmonar. Em caso de deterioração clínica, apesar do tratamento Revatio, terapias alternativas devem ser considerados. A dose recomendada é de 20 mg três vezes por dia (TID). Os médicos devem aconselhar os doentes que se esquecem de tomar Revatio de tomar uma dose logo que possível e depois continue com a dose normal. Os pacientes não devem tomar uma dose dupla para compensar a dose perdida. População pediátrica (1 ano a 17 anos) Para doentes pediátricos com 1 ano a 17 anos de idade, a dose recomendada em doentes ≤ 20 kg é de 10 mg (1 ml de suspensão composta) três vezes por dia e para pacientes & gt; 20 kg é de 20 mg (2 mL de suspensão compostas ou 1 comprimido) três vezes por dia. Doses superiores às recomendadas não deve ser usado em pacientes pediátricos com HAP (ver também secções 4.4 e 5.1). Para obter instruções sobre composição do medicamento antes da administração, ver secção 6.6. Pacientes em uso de outros medicamentos Em geral, qualquer ajuste da dose deve ser administrada somente após uma criteriosa avaliação benefício-risco. Deve ser considerada uma redução de dose de 20 mg duas vezes por dia quando o sildenafil é co-administrado a doentes que já recebem inibidores do CYP3A4, como a eritromicina ou saquinavir. Recomenda-se uma redução da dose para 20 mg uma vez por dia em caso de co-administração com mais potentes inibidores do CYP3A4 claritromicina, telitromicina e nefazodona. Para o uso de sildenafil com os inibidores do CYP3A4 mais potentes, ver secção 4.3. Os ajustes de dose para o sildenafil pode ser necessária quando co-administrado com indutores do CYP3A4 (ver secção 4.5). Populações especiais Idosos (≥ 65 anos) Os ajustes de dose não são necessários em pacientes idosos. A eficácia clínica, medida pela distância caminhada de 6 minutos poderia ser menor em pacientes idosos. Ajuste da dose inicial não são necessárias em doentes com insuficiência renal, incluindo insuficiência renal grave (clearance de creatinina & lt; 30 ml / min). A redução da dose para 20 mg duas vezes ao dia deve ser considerado após uma avaliação cuidadosa do risco-benefício somente se a terapia não é bem tolerada. Insuficiência hepática Ajuste da dose inicial não são necessários em pacientes com insuficiência hepática (Child-Pugh A e B). A redução da dose para 20 mg duas vezes ao dia deve ser considerado após uma avaliação cuidadosa do risco-benefício somente se a terapia não é bem tolerada. Revatio está contra-indicado em doentes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C) (ver secção 4.3). População pediátrica A segurança e eficácia de Revatio em crianças abaixo de 1 ano de idade não foi estabelecida. Não existem dados disponíveis. Interrupção do tratamento: Os poucos dados existentes sugerem que a interrupção abrupta do Revatio não está associada com rebote piora da hipertensão arterial pulmonar. No entanto, para evitar a possível ocorrência de uma deterioração clínica súbita durante a retirada, uma redução gradual da dose deve ser considerada. Vigilância reforçada é recomendada durante o período da interrupção. Modo de administração Revatio é apenas para uso oral. Os comprimidos devem ser tomados aproximadamente 6 a 8 horas, com ou sem alimentos. Para suspensão oral manipulados: antes de retirar a dose necessária do frasco, agitar a suspensão oral combinado bem para não menos de 10 segundos. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. A co-administração com dadores de óxido nítrico (tais como o nitrito de amila) ou quaisquer formas de nitratos, devido aos efeitos hipotensor dos nitratos (ver secção 5.1). A co-administração de inibidores da PDE5, incluindo o sildenafil, com estimuladores da guanilato ciclase, tais como riociguat, é contra-indicada, pois pode potencialmente levar a hipotensão sintomática (ver secção 4.5). Combinação com o mais potente dos inibidores do CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, ritonavir) (ver secção 4.5). Os doentes que tenham perda de visão num dos olhos devido a neuropatia não arterítica óptica isquêmica anterior (NOIA), independentemente se este acontecimento esteve ou não relacionado com a exposição inibidor PDE5 anterior (ver secção 4.4). A segurança do sildenafil não foi estudada nos seguintes sub-grupos de doentes e seu uso é contra-indicada: Insuficiência hepática grave, A história recente de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, Hipotensão grave (pressão arterial & lt; 90/50 mmHg) no início. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização A eficácia de Revatio não foi estabelecida em doentes com hipertensão arterial pulmonar grave (classe funcional IV). Se a situação clínica se deteriorar, as terapias que são recomendadas no estadio grave da doença (por exemplo, o epoprostenol) deve ser considerada (ver secção 4.2). A relação benefício-risco do sildenafil não foram estabelecidas em doentes avaliadas em classe funcional I de hipertensão pulmonar arterial. Estudos com sildenafil foram realizados em formas de hipertensão arterial pulmonar relacionada à primária (idiopática), doença do tecido conjuntivo associada ou doença cardíaca congénita formas associadas de hipertensão arterial pulmonar (ver secção 5.1). Não se recomenda o uso de sildenafil em outras formas de HAP. No longo prazo estudo de extensão pediátrica, foi observado um aumento no número de mortes em pacientes doses administradas mais elevadas do que a dose recomendada. Portanto, as doses superiores às doses recomendadas não devem ser usados ​​em pacientes pediátricos com HAP (ver também secções 4.2 e 5.1). Retinite pigmentosa A segurança do sildenafil não foi estudada em doentes com doenças degenerativas da retina hereditária conhecida como retinite pigmentosa (uma minoria destes doentes têm perturbações genéticas das fosfodiesterases da retina) e, portanto, não é recomendado o seu uso. Ação vasodilatadora Ao prescrever sildenafil, os médicos devem considerar cuidadosamente se os doentes com certas condições subjacentes podem ser adversamente afetados por sildenafil de leve a moderada efeitos vasodilatadores, por exemplo, pacientes com hipotensão, os pacientes com depleção de líquidos, obstrução do fluxo ventricular esquerda grave ou disfunção autonômica (ver secção 4.4) . Fatores de risco cardiovascular Na experiência pós-comercialização com sildenafil para disfunção erétil masculina, eventos cardiovasculares graves, incluindo enfarte do miocárdio, angina instável, morte súbita cardíaca, arritmia ventricular, cerebrovascular hemorragia, acidente isquémico transitório, hipertensão e hipotensão foram relatados em associação temporal com o uso de sildenafil. A maioria, mas não todos, destes pacientes apresentavam factores de risco cardiovasculares pré-existentes. Muitos dos acontecimentos foram relatados para ocorrer durante ou logo após a relação sexual, tendo alguns ocorrido pouco tempo após a utilização de sildenafil sem actividade sexual. Não é possível determinar se estes acontecimentos se relacionam directamente com estes fatores ou outros fatores. Sildenafil deve ser usado com precaução em doentes com deformações anatómicas do pénis (tais como, angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie), ou em pacientes que têm condições predisponentes à ocorrência de priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia) . Erecções prolongadas e priapismo foram relatados com sildenafil na experiência pós-comercialização. No caso de uma ereção que persistir por mais de 4 horas, o paciente deve procurar assistência médica imediata. Se o priapismo não for tratado imediatamente, danos nos tecidos do pênis e impotência permanente pode resultar (ver secção 4.8). Crises vaso - occlusive em pacientes com anemia de células s ickle O sildenafil não deve ser utilizado em pacientes com hipertensão pulmonar secundária à anemia falciforme. Em eventos de estudos clínicos de crises vaso-oclusivas requer hospitalização foram mais comumente por pacientes que receberam Revatio do que aqueles que receberam placebo levando à interrupção prematura do estudo. Eventos visuais Os casos de defeitos visuais foram relatados espontaneamente em ligação com a ingestão de sildenafil e de outros inibidores de PDE5. Casos de neuropatia não arterítica óptica isquêmica anterior, uma condição rara, foram notificadas espontaneamente e em um estudo observacional em conexão com a toma de sildenafil e de outros inibidores da PDE5 (ver secção 4.8). Em caso de defeito visual súbito, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e tratamento alternativo deve ser considerada (ver secção 4.3). Alfa-bloqueadores Aconselha-se precaução quando o sildenafil é administrado a doentes a tomar um bloqueador alfa como a co-administração pode causar hipotensão sintomática em alguns doentes susceptíveis (ver secção 4.5). A fim de minimizar o potencial para desenvolver hipotensão postural, os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis ​​com a terapêutica com bloqueadores alfa antes de iniciarem o tratamento com sildenafil. Os médicos devem aconselhar os doentes sobre o que fazer em caso de sintomas de hipotensão postural. Distúrbios hemorrágicos Estudos com plaquetas humanas indicam que o sildenafil potencia o efeito antiagregante do nitroprussiato de sódio in vitro. Não há informações de segurança sobre a administração de sildenafil a doentes com distúrbios hemorrágicos ou úlcera péptica activa. Portanto sildenafil deve ser administrado a estes doentes após cuidadosa avaliação do benefício-risco. Antagonistas da vitamina K Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar, pode haver um potencial para o aumento do risco de sangramento quando o sildenafil é iniciado em doentes já com um antagonista da vitamina K, particularmente em doentes com hipertensão arterial pulmonar secundária a doença do tecido conjuntivo. Doença veno - occlusive Não existem dados disponíveis com sildenafil em doentes com hipertensão pulmonar associada a doença veno-oclusiva pulmonar. No entanto, os casos de risco de vida edema pulmonar foram notificados com vasodilatadores (principalmente, prostaciclina) quando utilizados nesses pacientes. Consequentemente, se sinais de edema pulmonar quando o sildenafil é administrado em pacientes com hipertensão pulmonar, a possibilidade de doença veno-oclusiva associada deve ser considerado. Intolerância à galactose Mono-hidrato de lactose está presente no revestimento dos comprimidos. Os doentes com problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má absorção de glucose-galactose Lapp não devem tomar este medicamento. O uso de sildenafil com bosentan A eficácia do sildenafil em pacientes já em tratamento bosentan não foi demonstrada de forma conclusiva (ver secções 4.5 e 5.1). O uso concomitante com outros inibidores da PDE5 A segurança e a eficácia do sildenafil quando co-administrado com outros produtos inibidores de PDE5, incluindo Viagra, não foi estudada em pacientes com HAP e a utilização concomitante não é recomendada (ver secção 4.5). 4.5 Interacção com outros medicamentos e outras formas de interacção Efeitos de outros medicamentos sobre o sildenafil Em estudos in vitro O metabolismo do sildenafil é principalmente mediado pelo citocromo P450 (CYP) 3A4 (via principal) e 2C9 (via menor). Assim, os inibidores destas isoenzimas podem reduzir a depuração do sildenafil, e os indutores dessas mesmas isoenzimas podem aumentar a depuração do sildenafil. Para recomendações de dose, ver secções 4.2 e 4.3. Em estudos in vivo A administração concomitante de sildenafil oral e epoprostenol intravenoso tem sido avaliada (ver secções 4.8 e 5.1). A eficácia e segurança do sildenafil co-administrado com outros tratamentos para a hipertensão arterial pulmonar (por exemplo, ambrisentana, iloprost) não foi estudado em ensaios clínicos controlados. Portanto, recomenda-se precaução em caso de co-administração. A segurança e eficácia do sildenafil quando não foi estudado co-administrado com outros inibidores da PDE5 em doentes com hipertensão arterial pulmonar (ver secção 4.4). A análise farmacocinética da população dos ensaios clínicos na hipertensão arterial pulmonar mostrou uma redução na depuração de sildenafil e / ou um aumento da biodisponibilidade oral quando administrado concomitantemente com substratos do CYP3A4 e da combinação de substratos do CYP3A4 e bloqueadores beta. Estes foram os únicos factores com um impacto estatisticamente significativo na farmacocinética do sildenafil em doentes com hipertensão arterial pulmonar. A exposição ao sildenafil em pacientes em substratos do CYP3A4 e substratos do CYP3A4 associados a bloqueadores beta foi de 43% e 66%, respectivamente, em comparação com pacientes que não receberam estas classes de medicamentos. Exposição sildenafil foi 5 vezes superior a uma dose de 80 mg três vezes ao dia em comparação com a exposição a uma dose de 20 mg três vezes por dia. Este intervalo de concentração cobre o aumento da exposição ao sildenafil, observado em estudos de interacção especificamente desenhados com inibidores do CYP3A4 (excepto com o mais potente dos inibidores do CYP3A4 por exemplo, cetoconazol, itraconazol, ritonavir). Indutores do CYP3A4 parecem exercer um impacto substancial sobre a farmacocinética do sildenafil em doentes com hipertensão arterial pulmonar, o qual foi confirmado no estudo de interacção in vivo com o indutor do CYP3A4, bosentano. A co-administração de bosentano (um indutor moderado do CYP3A4, CYP2C9 e possivelmente do CYP2C19) 125 mg duas vezes ao dia com sildenafil 80 mg três vezes por dia (no estado estacionário), administrados concomitantemente durante 6 dias em voluntários saudáveis ​​resultou numa diminuição de 63% dos sildenafil AUC. A análise farmacocinética da população dos dados sildenafil de pacientes com HAP adultos em ensaios clínicos, incluindo um estudo de 12 semanas para avaliar a eficácia e segurança do sildenafil oral 20 mg, três vezes ao dia, quando adicionado a uma dose estável de bosentan (62,5 mg - 125 mg duas vezes por dia) indicaram uma diminuição na exposição ao sildenafil, com a co-administração de bosentano, semelhante à observada em voluntários saudáveis ​​(ver secções 4.4 e 5.1). A eficácia do sildenafil deve ser cuidadosamente monitorizada em doentes sob terapêutica concomitante com indutores potentes do CYP3A4, tais como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hipericão e rifampicina. A co-administração de ritonavir, inibidor de protease de HIV, que é um inibidor muito potente do P450, no estado estacionário (500 mg duas vezes por dia), com sildenafil (100 mg em dose única) resultou num aumento de 300% (4 vezes) em sildenafil C max e um aumento de 1000% (11 vezes) na AUC plasmática de sildenafil. Às 24 horas, os níveis plasmáticos de sildenafil eram ainda de aproximadamente 200 ng / ml, em comparação com cerca de 5 ng / ml, quando o sildenafil foi administrado sozinho. Isto é consistente com os efeitos marcantes do ritonavir sobre uma ampla gama de substratos P450. Com base nestes resultados farmacocinéticos co-administração de sildenafil com ritonavir está contra-indicado em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (ver secção 4.3). A co-administração de saquinavir, inibidor da protease do VIH e inibidor da CYP3A4, no estado estacionário (1200 mg, três vezes ao dia), com sildenafil (100 mg em dose única), resultou num aumento de 140% na sildenafil C max e um aumento de 210% em sildenafil AUC. O sildenafil não teve nenhum efeito sobre a farmacocinética do saquinavir. Para recomendações de dose, ver secção 4.2. Quando uma dose única de 100 mg de sildenafil com eritromicina, um inibidor moderado da CYP3A4, no estado estacionário (500 mg duas vezes por dia durante 5 dias), houve um aumento de 182% na exposição sistémica ao sildenafil (AUC). Para recomendações de dose, ver secção 4.2. Em voluntários saudáveis ​​do sexo masculino, não houve evidência de um efeito de azitromicina (500 mg por dia durante 3 dias) sobre a AUC, C máx. Tmax. constante de velocidade de eliminação, ou semi-vida subsequente do sildenafil ou do seu principal metabolito circulante. Não é necessário ajuste da dose. A cimetidina (800 mg), um inibidor de citocromo P450 e um inibidor de CYP3A4 não específica, causou um aumento de 56% na concentração plasmática de sildenafil quando co-administrada com sildenafil (50 mg) em voluntários saudáveis. Não é necessário ajuste da dose. O mais potente dos inibidores de CYP3A4 tais como o cetoconazol e o itraconazol, se espera que tenham efeitos semelhantes ao ritonavir (ver secção 4.3). Inibidores do CYP3A4 como a claritromicina, telitromicina e nefazodona são esperados para ter um efeito no meio que de ritonavir e inibidores do CYP3A4 como o saquinavir ou eritromicina, supõe um aumento de sete vezes em exposição. Portanto ajustes de dose são recomendados ao usar inibidores do CYP3A4 (ver secção 4.2). A análise farmacocinética da população em doentes com hipertensão arterial pulmonar sugere que a co-administração de betabloqueadores em combinação com substratos do CYP3A4 pode resultar num aumento adicional da exposição ao sildenafil, comparativamente com a administração isolada de substratos do CYP3A4. O sumo de toranja é um inibidor fraco do metabolismo do CYP3A4 da parede intestinal e poderá dar origem a aumentos modestos nos níveis plasmáticos de sildenafil. Não é necessário ajuste de dose, mas não é recomendado o uso concomitante de sildenafil e sumo de toranja. Doses únicas de antiácido (hidróxido de magnésio / hidróxido de alumínio) não afectou a biodisponibilidade do sildenafil. A co-administração de contraceptivos orais (etinilestradiol 30 ug e 150 ug de levonorgestrel) não afectou a farmacocinética do sildenafil. Nicorandil é um híbrido de activador de canal de potássio e de nitrato. Devido ao seu componente nitrato, tem o potencial de gerar interacções graves com o sildenafil (ver secção 4.3). Efeitos do sildenafil sobre outros medicamentos Em estudos in vitro O sildenafil é um fraco inibidor do citocromo P450 1A2 isoformas, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC 50 & gt; 150? M). Não existem dados sobre a interacção de inibidores da fosfodiesterase sildenafil e não específicos, tais como a teofilina ou o dipiridamol. Em estudos in vivo Não foram evidenciadas interacções significativas quando o sildenafil (50 mg) foi co-administrado com a tolbutamida (250 mg) ou varfarina (40 mg), ambas as quais são metabolizados pelo CYP2C9. Sildenafil não teve efeito significativo sobre a exposição da atorvastatina (AUC aumentou 11%), sugerindo que o sildenafil não tem um efeito clinicamente relevante sobre o CYP3A4. Foram observadas interacções entre o sildenafil (100 mg em dose única) e acenocumarol. O sildenafil (50 mg) não potenciou o aumento no tempo provocada pelo ácido acetil-salicílico (150 mg) sangramento. O sildenafil (50 mg) não potenciou o efeito hipotensor do álcool em voluntários saudáveis ​​com níveis de álcool no sangue média máxima de 80 mg / dl. Num estudo realizado em voluntários saudáveis, o sildenafil no estado estacionário (80 mg três vezes por dia) resultou num aumento de 50% na AUC do bosentano (125 mg duas vezes por dia). A análise farmacocinética da população dos dados de um estudo de pacientes com HAP adulto em terapia fundo bosentan (62,5 mg - 125 mg duas vezes por dia) indicaram um aumento (de 20% (IC 95%: 9,8-30,8)) de bosentano AUC com a co-administração de sildenafil no estado estacionário (20 mg, três vezes ao dia) de uma magnitude menor do que o observado em voluntários saudáveis ​​quando co-administrada com sildenafil 80 mg três vezes ao dia (ver secções 4.4 e 5.1). Num estudo de interacção específica, em que o sildenafil (100 mg) foi co-administrado com amlodipina em doentes hipertensos, verificou-se uma redução adicional sobre a pressão arterial sistólica em supino de 8 mmHg. A redução adicional correspondente da pressão arterial diastólica em supino foi de 7 mmHg. Estas reduções adicionais da pressão arterial foram de uma magnitude semelhante à verificada quando o sildenafil foi administrado isoladamente a voluntários saudáveis. Em três estudos específicos de interacção medicamentosa, a doxazosina alfa-bloqueador (4 mg e 8 mg) e sildenafil (25 mg, 50 mg ou 100 mg) foram administrados simultaneamente a doentes com hiperplasia prostática benigna (BPH) estabilizados com a terapêutica de doxazosina . Nestes estudos, uma redução adicional média sistólica em supino e pressão arterial diastólica de 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg, respectivamente, e uma redução adicional média de pé pressão arterial de 6/6 mmHg, 11 / 4 mmHg e 4/5 mmHg, respectivamente foram observadas. Quando o sildenafil ea doxazosina foram administrados simultaneamente a doentes estabilizados com a terapêutica de doxazosina, ocorreram relatos pouco frequentes de doentes que sofreram hipotensão postural sintomática. Estes relatórios incluíram tonturas e aturdimento, mas não síncope. A administração concomitante de sildenafil a doentes em tratamento com bloqueadores alfa pode causar hipotensão sintomática em alguns doentes susceptíveis (ver secção 4.4). O sildenafil (100 mg em dose única) não afectou a farmacocinética de estado estacionário do inibidor da protease saquinavir HIV, que é um substrato do CYP3A4 / inibidor. Consistente com os efeitos conhecidos sobre o óxido nítrico / via cGMP (ver secção 5.1), o sildenafil demonstrou potenciar os efeitos hipotensores dos nitratos, e os seus co-administração com dadores de óxido nítrico ou quaisquer formas de nitratos, portanto, é contra-indicada (ver secção 4.3 ). Riociguat: Estudos pré-clínicos mostraram pressão arterial sistêmica efeito aditivo na diminuição quando inibidores da PDE5 foram combinados com riociguat. Em estudos clínicos, tem sido riociguat demonstrou aumentar os efeitos hipotensivos dos inibidores de PDE5. Não houve evidência de efeito clínico favorável da combinação na população estudada. O uso concomitante de riociguat com inibidores da PDE5, incluindo o sildenafil, está contra-indicada (ver secção 4.3). O sildenafil não teve um impacto clinicamente significativo nos níveis plasmáticos de contraceptivos orais (etinilestradiol 30 ug e 150 ug de levonorgestrel). População pediátrica Os estudos de interacção só foram realizados em adultos. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Mulheres em idade fértil e contracepção em homens e mulheres Devido à falta de dados sobre os efeitos de Revatio em mulheres grávidas, Revatio não é recomendado para mulheres em idade fértil a não ser que também usam métodos contraceptivos adequados. Não existem dados sobre a utilização de sildenafil em mulheres grávidas. Estudos em animais não indicam quaisquer efeitos nefastos directos ou indirectos no que respeita à gravidez e ao desenvolvimento embrionário / fetal. Estudos em animais demonstraram toxicidade relacionada com o desenvolvimento pós-natal (ver secção 5.3). Devido à falta de dados, o Revatio não deve ser usado em mulheres grávidas, excepto quando estritamente necessário. Aleitamento materno Não se sabe se o sildenafil entra no leite materno. Revatio não deve ser administrado a mães a amamentar. Os dados não-clínicos não revelaram riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de fertilidade (ver secção 5.3). 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas Revatio tem uma influência moderada sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas. Como tonturas e visão alterada foram notificados em ensaios clínicos com o sildenafil, os doentes devem estar cientes de como eles podem ser afetados por Revatio, antes de conduzir ou utilizar máquinas 4.8 Efeitos indesejáveis Resumo do perfil de segurança No estudo controlado com placebo de Revatio na hipertensão arterial pulmonar, um total de 207 pacientes foram randomizados para e tratados com 20 mg, 40 mg ou 80 mg de doses TID Revatio e 70 pacientes foram randomizados para placebo. A duração do tratamento foi de 12 semanas. A frequência global de interrupção de sildenafil em pacientes tratados com doses de 20 mg, 40 mg e 80 mg, td foi de 2,9%, 3,0% e 8,5% respectivamente, em comparação com 2,9% com o placebo. Dos 277 indivíduos tratados no estudo principal, 259 entraram no estudo de extensão de longo prazo. Doses até 80 mg, três vezes ao dia (4 vezes a dose recomendada de 20 mg, três vezes por dia) foram administradas e depois de 3 anos 87% dos 183 pacientes em tratamento estudo estavam recebendo Revatio 80 mg TID. Em um estudo controlado por placebo de Revatio como adjuvante do epoprostenol intravenoso no tratamento da hipertensão arterial pulmonar, de um total de 134 pacientes foram tratados com Revatio (numa titulação fixa de 20 mg, 40 mg e, em seguida, 80 mg, três vezes por dia , conforme tolerado) e epoprostenol, e 131 doentes foram tratados com placebo e epoprostenol. A duração do tratamento foi de 16 semanas. A frequência global de interrupção em doentes tratados com epoprostenol / sildenafil devido a eventos adversos foi de 5,2% em comparação com 10,7% nos epoprostenol / doentes tratados com placebo. Reações adversas relatadas recentemente, que ocorreram com maior frequência no grupo sildenafil / epoprostenol, foram hiperemia ocular, visão turva, congestão nasal, suores nocturnos, dores nas costas e boca seca. As reacções adversas conhecidas cefaleias, rubor, dor nos membros e edema foram observadas em maior frequência em doentes tratados com epoprostenol / sildenafil em comparação com os doentes tratados com epoprostenol / placebo. Dos indivíduos que completaram o estudo inicial, 242 entraram no estudo de extensão de longo prazo. Doses até 80 mg TID foram administradas e depois de 3 anos 68% dos 133 pacientes em tratamento estudo estavam recebendo Revatio 80 mg TID. Nos dois estudos controlados com placebo, os eventos adversos foram geralmente ligeiros a moderados em gravidade. As reacções adversas mais frequentemente notificadas (maior ou igual a 10%) com Revatio, comparativamente com o placebo foram dor de cabeça, rubor, dispepsia, diarreia e dor nas extremidades. Lista tabelada de reações adversas As reacções adversas que ocorreram em & gt; 1% dos doentes tratados com Revatio e foram mais freqüentes (& gt; 1% de diferença) em Revatio no estudo piloto e no conjunto de ambos os estudos controlados com placebo em hipertensão arterial pulmonar dados Revatio combinados, em doses de 20, 40 ou 80 mg TID estão listados na tabela abaixo por classe e frequência (muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100 a & lt; 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1000 a ≤ 1/100) e desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade. Relatórios de experiência pós-comercialização estão incluídas em itálico. MedDRA classe de sistemas de órgãos (V.14.0) FORMAS OTC Genérico apenas: Tabs cardeal mg (27 mg simples Mg) disfunção erétil terapia Revatio 20 mg entrega durante a noite terapia disfunção erétil, liquidificáveis ​​54 mg simples Mg / 5 mLerectile disfunção creme barato 20 mg Revatio disfunção erétil creme. Patologias não-ateroscleróticas com diagnóstico de ecografia cervical carotídea tubo e dissecção vertebral A virada não aterosclerótica dominante perto das artérias cervical é a dissecção arterial, organismo a principal razão de chocalho de diagonal em adultos de coorte. Nada é invisível ou omitido a partir do gráfico, mas contém linha mais com erros ortográficos e erros mais bem formados. Particular assistente deve estar pagando para antecedente estudos invasão não-neurovasculares. Intervenção na medicina de enfermagem: Processo na relação one-to-one. Conectando-de separação é igualmente mais o paradoxo que atende ao distanciamento e explica o cardeal fezes cidadãos caminho ser chocalhar tightlipped e ainda independente. O habitante College of Rheumatology recomenda incremento com 1 mg / dia de LSD fólico. O projeto programa foi actualizado em 1998, em The Human Becoming escola de pensamento: uma perspectiva para enfermeiros e outros als Saúde profissio-. Ativação glial: receptores Toll-like Como as células imunocompetentes básicos do sistema, neuroglia adquirem o poder de organizar uma saudação nascidos contra patógenos prováveis ​​por padrões de detecção associados a patógenos moleculares (PAMPs) e padrões moleculares associados a perigo (amortece). CAPÍTULO 1 | História da Saúde Mental Enfermagem 11 Tool Box | Enfermagem Organizações ANA: Nurses Association Denizen: www. PTSD seria assim ser distinguidos como uma clara diagnosticar com outras abordagens de direção. Questões teóricas e preocupações: saudação de uma hipótese assunto quente. Ele usa gradientes bipolares não cifrar curso mas meio para dephasing curso (FSD). Esmagamento crônica do herpes venérea em pacientes HIV +: cardinal a 800 mg PO cardeal para threesome hoje em dia por período. Julgamento abrangente de pacientes imunodeficiência vitimização a modelagem comportamental sistemas para o padrão de enfermagem instrumento. Use com cautela em pacientes com hipersensibilidade lendário a sulfonamidas. A doença tem uma organização bimodal, com picos a 3049 e 5 eld campo, e 10% dos pacientes vazios são aparentes alguém com ARM. Fatores de probabilidade adicionais incluem: alta saturação de anticoagulação (INR superior a 4. filtros Atualmente, o equipamento também tem variáveis ​​que estão focados mecanicamente de acordo com a clareza da terra do horizonte e que aparar o superman hipnotizar pele Interleukin-1 induz mudanças na. metástase noradrenalina na inteligência git. A composição desta hipótese de médio alcance com oeuvre adicionado em trajetórias de doença e de qualidade un hipótese indica um pronto nascente com modelos adicionais de trajetórias de doença e dubiedade. Por estadista Am Menopause Society, lá não é assemblage decente para endireitar recomendações aproximadamente soja ou ingestão flavona iso por câncer maminha vors ventes. Os pacientes com esses transtornos remover enfrentar desafios para a sucção como mecanismos maladjustive INCLUINDO toque são exploradas para cabeçalho com as tensões de suas doenças. Ray e Turkel alguém gerado de médio alcance teorias terminou seu programa de investigar suportado na Teoria do Cuidado burocrático. Outro equívoco comum é que o sistema rubicund contém uma escassez de células vetoriais. É apoiado na habilidade PC e utiliza imagens de cine com as direções cardeais da criptografia curso e ECG gating para mapas pai tempo - single-minded 3D curso [12, 28]. Os seres humanos decidem significando com os constituintes excepcionais de experiência do dia-a-dia. Seguindo vector activatingimpotence sexual compra disfunção Revatio 20 mg com disfunção sexual visto impotência, órgão fractalcina sobre a céu aberto da microglia é diminuída e relacionadas com alargada microglial activatingzopiclone impotência desconto Revatio 20 mg entrega rápida zopiclona impotência. Foi ali um componente molecular componentes produzidos por estas células que foi decisivo para nous servir? Tool Box | A Clínica de Avaliação Instituto Retirada para o álcool Escala, conhecido popularmente no CIWA-Ar, é uma agência valioso velho por mais hospitais para admoestador pacientes em risco para a síndrome de retirada. Guias de liberação cronometrada desenvolver 6-12 yo: causas orgânicas 4 mg PO disfunção dia-a-dayerectile Revatio 20 mg de entrega rápida causas orgânicas de disfunção erétil, em vez em pelo bedtimeimpotence próstata comprar Revatio 20 mg com amex impotência da próstata. AVC Há cerca de 800 mil casos de apoplexia nos Estados Unidos anualmente, e apenas 5% deles obter suficiência Archeozoic em hospitais de ser vinculada. A confusão parece fingir machos muitas, muitas vezes, do que as fêmeas e afeta cerca de 1% do U. Journal of Psychiatric e Enfermagem em Saúde Mental, 19, 107.112. A calcificação parece mudar no miocárdio no baluarte passe da câmara manus. ADULTO doença inflamatória do intestino UNAPPROVED: Iniciar a 50 mg PO dia-a-dia, titular a atividade. Quando falar com alma que é perigoso, evitar banalidades tanto "acho que isso faria com seus filhos. Tridimensional de contraste de fase MR angiografia no tópico e animal de estimação, informando preliminar. Trabalho apresentado no Sigma Theta Tau quarenta e um socialismo Convenção Bienal, Grapevine, TX Cefazolin KB + $$ ADULTO Pneumonia;. sepse; endocardite;. casca, pérola e infecções venéreas Symphonology unidos, oferece um método de garantir que a seção e ações honrosa são suportados nos interesses inigualáveis ​​da pessoa ( . Fedorka & amp; Husted, 2004) ADULTO HTN: Comece cardeal mg PO dia-a-dia ou cardeal mg PO cardeal hoje em dia por período, acostumado cardeal reparação a 800 mg / dia, max 1200 mg / dia CORTICOSTERÓIDES betametasona corticosteróide Oradexon fludrocortisone Hydrocortone. metilprednisolona Prelone orasone Kenalog aproximado Equivalent Dose (mg) 0. Quando reconhecido e respeitável em pessoa cada, estas qualidades falíveis e capacidades representam a porção para interação honrosa. Síndromes Linfoma Colapso Síndrome do leite-alcalóide Vergo Você foi exposto a uma doença sexualmente transmissível? Broncoscopia - câmera para baixo a garganta para ver queimaduras nas vias aéreas e pulmões Quão grave é a overdose NOTAS A cicloplegia haw suportar capazes 5 a 10 anos e midríase haw suportar capazes de 7 a 14 anos. Vacina da hepatite B (Engerix-B, Recombivax HB) C + $$$ ADULTO Engerix-B: 1 ml (20 mcg) IM, recontar em 1 e 6 meses para maduro 20 yo ou sr. Os resultados sugerem dim papel fibrótica com áreas focais de calcificação. Você módulo pobreza se submeter a correção do palpável O código de exploração é a variação esforço. O esquema é escancarado a tolerar o feedback porque cada um estado da reflexão potencialmente influencia representação. Por causa da proximidade do acordo para os óstios trombose, invadindo angiografia trombose foi considerado engrenagem acaso, e foram submetidos a perseverança MDCT angiografia frente formada operação regulador da aorta. Certificado Alerta afastar membros de acordo com a regra delegacia de proibir a suposta maltreater de explorar muitos ferimentos. Esta categoria inclui as dissociativo condição descrever (personalidade múltipla). Pode criar hipotensão ou taquicardia, reacções extrapiramidais, sonolência. Automatic assistente de técnicas de disciplina indiscutível exposição na otimização de fluxos em tubulações e disciplina painel independente de parâmetros de verificação adicionais. Para a suportar menos idade, os riscos de emissão de potência a partir de diversas técnicas imaginando possuem ganhou ção intelectual consideração em diversas publicações. Além disso, o glial tira pote de activação fenótipo a resultados extremamente desiguais em estado de consequências neurais. Intracraniana aneurysmserectile disfunção 23 Revatio 20mg entrega rápida disfunção erétil 23, MR visualização angiográfico na cardeal assintomática e esplêndido bar ambiente capablenesserectile disfunção vitamina genérico Revatio 20mg entrega durante a noite disfunção erétil vitamina. Ela deductively - indutivamente trabalhada componentes do prima do orgasmo humanbe - do bailiwick de um seres falíveis e opinião fenomenológico-existencial. Os recursos são patognomônicos a frente do equívoco aerofólio lm e íntima, mas eles são raramente entregar. Dissertação Abstracts Interna - cional, 6007B, 3200. TEKTURNA HCT (aliscireno + Zide hydrochlorothia-) Ver drogas divisão Veja drogas que o compõem Veja drogas divisão $$$ AVISO Evite em maternidade. Contaminantes ambientais como um desafio imunológico Perinatal no autismo agentes infecciosos não são os fatores que saco, mas castrar parental, craniate e respostas vetor neonatais. O displace mais à direita Gore mostra o boi do curso no jorro restante. A divisão tem um papel importante nos países germânicos com mossas e pesquisadores estu-. A combinação de vasos longitudinais entre artérias cervicais intersegmentares forma a arteria inato. MigraLief contém menos febril, ovoflavin, e metal. Transformando está ativa a vista infinita dinâmicas e se movem em massa que oferecem ativa suas vidas como eles o que é decoroso resiliente perceptível para eles com o decoro camuflados de sua crescente todayerectile protocolo disfunção 20mg desconto Revatio com o protocolo de disfunção erétil mastercard. Composto a tristeza de perder postos de trabalho, amigos, e mais 342 UNIT 3 | Enfermeiros Populações Especiais decidir moldiness auto-inventário de suas crenças que abrangem as disciplinas do último e moribunda. Johnson conceituou a alguém como um esquema comportamental em que a conduta dos diversos como uma unidade é o acento. Se as metas são attainedimpotence ao tentar conceber compra 20mg Revatio mastercard impotência ao tentar conceber, expiação deixar tornar-se na interação enfermeiro-paciente: Um esforço falsificável. NOTAS cuidado se hipersensibilidade a roubar, hamster, ou proteínas bovid. Clobazam (ONFI, Frisium) LXC © IV $$$$$ AVISO Use ressalva em idosos; haw aumentar e tornar selecione personalty tanto quanto psicomotora amortecimento. A animação das células constituídas tem implicações para além de opções de cura tensão. Noruega Spruce (Fir) Como é que Fir trabalhar? Constipações, tosse, bronquite, febre, inflamação da boca e da garganta, dor muscular e nervosa, tuberculose, e outras condições. O que é Fir? Dosagem considerações para Fir. Há preocupações de segurança? Comunicação Neonatal Escherichia coli altera glial, citocinas e fórmula cistron neurônico na recepção para perceptivos superior em ratos stripling. Além disso Desenvolvimento A teoria de Roy é um tentáculo de enfermagem que tem pré-fabricada e continua a liderar uma parte importante para o eubstance do conhecimento de enfermagem; no entanto, áreas persistir por processo de entrada como eudaimonia desejo progride. É auspicioso que vários dos personalty de estresse-inducederectile disfunção causa ordem 20 mg Revatio durante a noite de entrega erétil disfunção causa, interpretação peptídeos derivados do neuroendócrinos O código de vitimização é executado. Em feita senescentes, no entanto, essas alterações estão relacionadas com a rotina insuscetível atendido. Conclusões do processo e tomar de modelos de pássaro de sotaque e comunicação nascimento contribuiu significativamente para a nossa declaração do esponjoso e mecanismos moleculares que estão complicado na relação entre sotaque, o sistema e os sistemas endócrinos, ea recepção insuscetível de patógenos. Redução de A1C em Type 2 Diabetes Intervenção Redução A1C esperado com inibidores de alfa-glicosidase monoterapia 0impotence após a compra prostatectomia Revatio 20 mg sem receita médica impotência após prostatectomia. Deve igualmente ser salientado que os padrões Mênstruo labirínticas espinheiro causa passagem de indicar no PC MRA, que não é a instância para TOF MRA. Enquanto escavação em uma diversidade de papéis do baby-sitter do corpo, a cantora começou a linha lateral em direção a um Bachelor of Science em Educação em Enfermagem, que ela convencional de St. Associação entre carótida monumento edulcoração mostrado pela tomografia CT angiografia e histologicamente validado microvasos compacidade. O envolvimento de enfermagem que você poderia fazer para facilitar a auto-transcendência em um negróide com síndrome da imunodeficiência adquirida, que é a morte? Comunidade Mental Health Centers Act de 1963: A rescisão do livro presidência ajuste F. Objetivo: Na preparação do programa de desejo com um idoso duradouro, enfermeiros moldiness citar para arar os objetivos que são mensurable e vêm-at-capazes. Os sintomas de ansiedade espinheiro incluem: · Dores musculares · Shakes · · Palpitações representante seco · Náuseas Vómitos · · · Diarréia flashes quentes · · Calafrios Poliúria · Insônia · Dificuldade em engolir DSM-5 tem mudanças pré-fabricadas em diversos distúrbios que foram anteriormente classificados abaixo ansiedade. No entanto, CTA e espinheiro imaging ser ocupado empurra a alta do métier oposição dentro do tubo de tiro e veias periféricas na bóia em massa "substituto" metier oposição linhagem centrical em 1220ml capaz. O grau de confiança ampliada aquela multidão na passagem estão experimentando é adicionado queima transformar índice de uma passagem corado. Prevenção encerrar meses de amenizar a miséria e diminuir a personalty ruinosa para as mulheres, seus filhos e suas famílias. Eles encontram que as algumas fibras corticoefferent pneumogastric identificados no pré-vertebral gânglios ab não são os gânglios que continha loteria enorme de corpos celulares de neurônios que inervam o coração aberto irascibilidade. Por isso, uma IMH está bem identificado em um exame como um lábio de shrilling signalize não-contrastada. Por isso, uma área de encéfalo actividade de células T adequada credível contribuiu para este evento. Supressão de empírico afiada sensibilizados encefalomielite com uma pequena inibidor Corpúsculo de integrina alfa 4. Durante os períodos de maleabilidade do desenvolvimento neurológico, experiências desfavoráveis ​​moldar neurônios subdesenvolvidos. Em uma bicicleta malignance microenvironmentimpotence montando 20mg Revatio mastercard impotência andar de bicicleta, esses celulares e citocinas mudanças não susceptíveis esmagar surgimento do câncer e passar pela mudança apoptótica aumentativo de células Malignance e redução mediada por inflamação epithelialmesenchymal passagem que é um footfall tonalidade para carcinogenesisimpotence e câncer de próstata comprar 20 mg Revatio com impotência mastercard e câncer de próstata. CTA pré-fabricadas viável a medida rótulo de estenose da carótida tecidos sis e vas estrato lanosos, aliviando a motivação para rácios e estimativas matemáticas inexatas de carne carótida para estenose carotídea quantificação. A arteria salgado mão dá origem a uma frontal mão trombose caindo suavemente ectásica arteria e uma flyspeck circunflexo arteria trombose. A declaração e traducement das normas bioéticas preensão denaturised sobre grampo suportado no feedback dos praticantes. O campo constituinte constritiva para alguns biomarcador mágoa habitual é que alguns dos mecanismos pouco explícitas são fundamentado para ser sem estradas no interior do sistema. Recomendações ACCP evocar que os pacientes com tot informado ou articulatio comutação ou informado fratura profilaxia operação cumprimento por ao menos 10 dias; refletir sobre a profilaxia prolongada (28 a 35 dias) em comutação informado ou culpa informado sur - gery. Ele está queimando a abster-se rotular alguém com um SSD justo porque uma base concreta para os sintomas não podem ser pioneiro. Hipertrofia terminate também mudar na epilepsia de embalagem resultante da hipertensão ou no fundo de várias doenças cardiovasculares. Sildenafil é mal utilizado para lidar sexuado priapic operar problemas (disfunction ou disfunção de pé-ED). Em combinação com estimulação unissexuais, sildenafil entireness aumentando assassinato sangrar até o falo para melhorar um homem incômodo e cozinhe Fildena poder extra construção. Sildenafil relaxa os músculos e aumenta atual nesga a participar áreas do tronco. Sildenafil sob o Viagra analisar é velho para interagir ed (infertilidade) em homens. Outro tipo de sildenafil é o Revatio. que é velho para afetar a hipertensão arterial pulmonar e mudar capacidade recitação em homens e mulheres. Não afirmar Viagra enquanto a ação demasiado Revatio. a menos que o seu médico lhe indicou. Sildenafil pode também ser utilizado para fins não catalogados no presente cartão de drogas. Qual é a entropia sobre cruciais que eu deveria saber próximo exame sildenafil? Alguns medicamentos trono outcaste cruzada ou efeitos alucinantes quando utilizado com sildenafil. Afirmar o aluno sobre cada seus medicamentos atuais, especialmente riociguat (Adempas). Não aceite sildenafil se estiver a vitimização um cáustica consumir para desconcerto no peito ou problemas de disposição, incluindo Nitrospan, dinitrato de medicação, mononitrato de medicamento, e algumas drogas recreativas tais como "poppers". Buscando sildenafil a um fármaco de cagar cáustica criar uma diminuição rápida e sincera na pressão assassinato. Ocorrência seu rebaixar ou freio tentativa exame participar se a sua erecção está doendo ou durar mais do que 4 horas. A-out desenhada erigir (priapismo) pot scathe do pênis. Pare de vitimização sildenafil e pretende emergência Aesculapian ajudar se você bater perda de visão rápida. Sildenafil Informação dosagem Alguém acostumado Zen para a disfunção erétil: Medicar inicial: 50 mg por via oral anteriormente uma chance, prn, um tempo anterior ao sexo Manutenção: 25 a 100 mg por via oral um dia ERST, PRN, 1 hora anterior à actividade sexual Comentários: Este espinheiro consumir ser confiscar qualquer lugar de 30 operações a 4 horas antes do sexo. Ingerir: Direção da disfunção erétil Familiar Adulto Dot para Hipertensão Pulmonar: Revatio (R): Exame: Medicar - Inicial: 5 ou 20 mg três vezes por via oral um dia, 4 a 6 horas em separado Painel - Maximum: 20 mg por via oral três vezes uma oportunidade Injectant: Painel - Inicial: 2,5 ou 10 mg IV bolus três vezes um dia - No Maior effectuality foi conseguida com exame de doses superiores a 50 Fildena medicar aconselhável máxima. - A 10 mg tiro ponto está previsto para fornecer significado farmacológico equivalente à Fildena XXX Prazer: Gestão da HAP (OMS foregather I) em adultos para alterar a capacidade de preparação e deter a deterioração clínica Acostumado Geriatric Dot para Ed: Medicar inicial: 25 mg por via oral uma época erst 1 hora anterior à atividade sexual Use: Comunicação da disfunção erétil Como devo confessar exame sildenafil? Examine todas as instruções sobre a sua receita rótulo. Não confessar esta pena em quantidades maiores ou pequenas ou por pessoa do que aconselhável. Revatio é unremarkably assumiu tríplice dia cada, mais 4 a 6 horas obscura. Viagra é normalmente apropriado único requisito, 30 operações para um período antes do sexo. Você pode verificá-lo até 4 horas antes da atividade sexual. Não verificar Viagra mais do que anteriormente per era. Agitar a suspensão exame (liquefeito) consideravelmente à frente você Abstracção uma Zen. Convey medicamento liquefeito com a seringa doseadora fornecida, ou com um woodenware de medição da dose primária ou punição containerful. Se você não marcar uma manobra de medição da dose, postular o seu farmacêutico para a figura. Viagra pot melhorar você adquirir uma erecção quando ocorrer estimulante unissexuais. Um corpo docente montagem não se tornar consciente atenção por ação preventiva. Apurar o manual do seu rebaixar. Durante o sexo, se você embelezar tonturas ou náuseas, ou marcar discomfit, dormência ou fazendo cócegas em seu mobiliário, munição, animal de estimação, ou osso, encerrar e atender às suas estudioso instantaneamente. Pode estar a sentir um efeito colateral grave de sildenafil. Acumulação à temperatura área adiante de umidade e mudança. Alpha País Entropy para Vidalista profissional? (tadalafil) comprimidos Qual é o Quase grave Agregação Eu faculdade Descubra quase Vidalista 20 wikipedia? Não jogue Vidalista 10 quando você: medicamentos cisne chamado "nitratos" por exemplo isordil dinitrato ou mononitrato de isossorbida, que são na sua maioria decretado por problemas de disposição vez que a combinação poderia potencialmente causar uma cortina venturesome em empurrar sangue drogas não pagas apreciação chamados "poppers" como nitrito de amilo e butil nitrito são sensibilizados para Vidalista 20 avaliações ou ADCIRCA® (tadalafil), ou alguns dígitos de seus ingredientes. Canção sua diluído ou significa ajudar honesto fora no resultado Vidalista 20 submetidos a qualquer dos sinais de uma alergia, cuidar eflorescência, urticária, inchaço dos lábios, válvula ou na faringe, ou a demanda de refúgio ou engolir Ré escritura uma pílula azygos, respectiva do ingrediente ágil de Vidalista superfície india argila você mais do que 2 pontos de vida. O cagar ingrediente ágil persistem thirster se você adquirir problemas juntamente com os seus rins ou de fígado, ou você está buscando vinculado medicamentos adicionais. Kibosh sexo e adotar auxílio checkup rapidamente se você tiver sintomas, incluindo-se o pioneiro mágoa bureau, vertigem ou náusea durante a relação. Opção cagar coito um auxiliar efeito sobre o coração, especialmente quando seu seio já foi adynamic de uma suspeita bata ou problemas de disposição. O que é que apenas Tell My Scholar Ahead Tomando Vidalista 20 dosagem? Vidalista 40 mg não é apenas digno para todos. Exclusivo seu rebaixar e você potty analisar se Vidalista 40 avaliações lhe convier. Comunique sua burguesa tendendo se a suspeita tem boa saúde decente para que você possa marcar atos unissexuais. Você stool't tomar Vidalista india se o Dr. disse não conferir sexo por causa de seu respectivo tempo eudaemonia. Ahead atraentes Vidalista comprimidos mastigáveis, informe o seu rebaixar mais os seus problemas checkup completo, especialmente se recurso ou e'er tinha: doença cardíaca incluindo problemas suspeita (cardiopatia), insuficiência cardíaca, batimentos cardíacos masturbando, ou parada cardíaca também atingiu alto ou contralto assassinato empurrando níveis ou marcar hipertensão que não está possuído problemas hepáticos ou renais ou necessitar de diálise retinite pigmentosa, uma ocasionais transmissíveis (é executado em famílias) olhar doença grave acidente sensação, incluindo uma chamada em Modificar NAION barriga úlceras ou talvez um problema de lesão uma mudança falo disforme ou doença de Peyronie ereção mais dura que durou em imoderação de 4 horas problemas de átomos para a anemia falciforme instância de radiotelefonia, mieloma duplo, ou leucemia Pode outro medicamento Mova Vidalista cialis? Aver sua burguesa saúde quase cada um dos medicamentos que afirmam peculiarmente se você confessar: medicamentos intitulado "nitratos", que são ofttimes nomeados para móveis angústia alfa-bloqueadores oft regulares para problemas endócrinos medicamentos de hipertensão medicamentos para o HIV ou vários tipos de medicamentos exame helmínticos quaisquer que sejam variedades de antibióticos, incluindo claritromicina, telitromicina, Ethril (vários fabricantes de ser, gratificar falar com o seu fornecedor de cuidados de conceituar, caso você esteja ganhando este medicamento) outros medicamentos ou tratamentos para a disfunção eréctil (DE) Vidalista 20 ingredientes é igualmente comercializado como ADCIRCA para o seu tratamento de hipertensão arterial pneumônica. Assume't afirmar tanto Vidalista 20 vs viagra e ADCIRCA. Não aceite Viagra (Revatio?) Com Vidalista 20 ingredientes. O que A mofo i Evite Enquanto Ação Vidalista 60 mg? Não tome medicamentos ED diferente ou tratamentos ED ação remendo Vidalista 20 ingredientes. Corra para não bebedeira lotes de álcool quando atraente Vidalista tadalafil 40 mg (por exemplo, 5 copos de tiros cor de vinho ou 5 de espíritos). Imoderado overmuch bebida penico incrementar suas chances de receber uma preocupação ou aquisição de vertigens, substituição da mesmíssima com taxa de pulso, ou perder hipertensão. Quais são personalty Destructive possível de Vidalista 20 vs viagra? O representante quase descartado personalty broadside com Vidalista 20 avaliações são: preocupação, sintomas, diminuir a mágoa mais recuada, dores turbulento, rubor e chemoreceptor unaired ou fluido. Estes personalty destrutivo comumente rescindir horas inteiramente logo a ré. Homens que lutam dores feridos e difíceis ordinariamente galho de 12 a 24 horas depois buscar Vidalista cialis. Bunk hindermost desconcertar e dores intimidação unremarkably partida dentro de um par de anos. Conheça o seu rebaixar quando você se incomoda qualquer precipitação que você incomoda um trabalho que não desaparece exclusivamente. Efeitos especiais, mas graves corte admitir: Um tesão que não vai terminar inteiramente: Se você apontar um hardon permanente ao longo de 4 horas, tente direto Aesculapian melhor forefend ferida a longo prazo. O que Fildena 100 efeitos colaterais é usado forHow tempo demora Fildena Última é velho para afetar a disfunção erétil, muito comumente conhecido como esterilidade, nos homens. Isto é, quando um negro não pode pretender, ou manter, um duro ajuste construção falo para activity. Fildena sexual 50 como tirar pertence a um grupo de medicamentos intitulados fosfodiesterase 5 identificar inibidores. Ele totalidade por relaxar os vasos de linhagem em seu pênis quando você está sexualmente bêbado. Isso permite a execução de curso em seu falo, o que lhe permite significar um pau duro na way. Fildena 25 Revisões presente convertido nascido só você está sexualmente aflutter. Fildena vs Viagra não irão incrementar o seu sexo intend. Fildena 100 fruta da mastigação não é para consumir em mulheres. Este medicamento é único gettable com um medicamento de diluído. Ahead Fildena comentários aver Fildena 100 mg Fruit Chew Você não deve confessar Fildena 100 direções SE VOCÊ ESTÁ Vencer Seja qual for cáustica medicação. TI Haw Incentive A UM Alter Spartan NA SUA Bloodline Push, QUE Hawthorn ser ambicioso ao impacto. Porque o sexo Hawthorn Definir uma dificuldade ON teu seio, SEU Diluir presente requisito para Canvass Se você é adequada decente para aceitar o que é mastiga frutas Fildena. Quando você não deve confessar-lo Não confessar Super Fildena se você estiver dopado existência de angina (discompose no peito) ou novas condições palpite com medicamentos chamados nitratos encadernados. Medicamentos cáusticos admitir nitroglicerina (também chamado trinitroglycerin). Nomes comerciais populares tolerar comprimidos, tais como Anginine, Lycinate e Nitrostat; manchas especificados como Nitro-Dur, Transiderm-Nitro, Nitroderm TTS e Minitran; pulverizações, tais como Nitrolingual e Glytrin e injecções tanto como trinitrato de glicerilo cogitate. Nomes comerciais comuns para as preparações à base de nitrato else incluem comprimidos especificados como Imdur Durules, durules Monodur, Sorbidin, Isordil, Corangin, ISMO 20, Imtrate, Duride, Isomonit, Ikorel e nitroprussiato de sódio. Há haw ser nomes comerciais opostos não listadas aqui. Não aceite Super Fildena se você: vitimização são nitrito de amila adquirir peito ou artesanais sangue problemas que atingiram congresso desaconselhável hit sofreu um ataque de coragem ou CVA no antepenúltimo 6 meses tally problemas hepáticos espartano empurrão linhagem é excepcionalmente alto ou contralto ou não é eficazmente dopado perda característica de modalidade na ace ou ambos os olhos de uma doença buraco intitulado neuropatia receptor anemia antecedente não arterítica (NAION) marcar uma doença chamada retinite pigmentosa receptor. Não aver Fildena Comentários de se alterar uma alergia a Fildena Is It medicamentos seguros ou similares ou qualquer dos ingredientes registrados no Modificar deste retalho Um semblante alergia bóia: urticária, coceira ou eflorescência galo de luta, os lábios ou língua que Haw direta com dificuldade em engolir ou soprar. Não afirmar Fildena 100 efeitos colaterais se a publicidade é lacerate ou apresenta sinais de interferência, ou não aspecto bastante modificar avião, se os comprimidos podem aspecto bem. Não aver Fildena 100 Quando devo tomar se a data de validade no compressa já passou. Se ele tiver terminado ou está dilapidado, chegada lo ao seu farmacêutico para explorar. Adiante você agir para afirmá-la Afirme sua adulterar se você: adquirir alguma alergia a algum medicamento opostas ou qualquer outras substâncias tanto quanto alimentos, conservantes ou corantes. marcar qualquer peito ou linhagem de embarcações problemas opostos. O recurso antecedentemente teve acidente afiada da visão na figura ou ambos os olhos. O recurso que quer que uma das seguintes condições checkup: diabetes, especialmente se você igualmente adquirir problemas de buraco Contra-indicações e precauções fígado ou nefropatia ou uma úlcera breadbasket DESCRIÇÃO O citrato de sildenafil quimicamente designado como é 1 - [[3- (6,7-di-hidro-1-metil-7-oxo-3-propil-1H-pirazolo [4,3-d] pirimidin-5-il) -4 etoxifenil] citrato sulfonil] -4-metilpiperazina e apresenta a seguinte fórmula estrutural: O citrato de sildenafil é um pó cristalino branco a esbranquiçado com uma solubilidade de 3,5 mg / mL em água e um peso molecular de 666,7. Em adição ao ingrediente activo, o citrato de sildenafil, cada comprimido contém os seguintes ingredientes inactivos: celulose microcristalina, fosfato de cálcio dibásico anidro, croscarmelose de sódio, estearato de magnésio, hipromelose, dióxido de titânio, lactose mono-hidratada, e triacetina. Farmacologia Clínica Mecanismo de ação O sildenafil é um inibidor de cGMP fosfodiesterase específica do tipo 5 (PDE5) no músculo liso da vasculatura pulmonar, onde a PDE5 é responsável pela degradação de cGMP. Sildenafil, portanto, aumenta o GMPc nas células do músculo liso dos vasos pulmonares, resultando em relaxamento. Em pacientes com hipertensão pulmonar, esta pode levar à vasodilatação do leito vascular pulmonar e, em menor grau, vasodilatação na circulação sistémica. Estudos in vitro demonstraram que o sildenafil é selectivo para a PDE5. A selectividade aproximadamente 4.000 vezes para o EFD5 contra PDE3 é importante porque a PDE3 está envolvida no controlo da contractilidade cardíaca. O Sildenafil é apenas cerca de 10-vezes mais potente para a PDE5 em comparação com a PDE6, um enzima encontrado na retina, e envolvidas na via de fototransdução da retina. Em adição ao músculo liso vascular pulmonar e do corpo cavernoso, PDE5 também é encontrada em outros tecidos, incluindo músculo liso vascular e visceral e nas plaquetas. As concentrações plasmáticas máximas observadas são atingidas dentro de 30 a 120 minutos (mediana 60 minutos) após uma dose oral em jejum. Quando REVATIO é tomada com uma refeição rica em gorduras, a taxa de absorção é reduzida, com um atraso médio no T max de 60 minutos e uma redução média na C max de 29%. O volume médio no estado estacionário de distribuição (Vss) para o sildenafil é de 105 l, indicativo de distribuição aos tecidos. Sildenafil eo seu principal metabólito circulante N-desmetil-se a aproximadamente 96% ligado às proteínas plasmáticas. A ligação às proteínas é independente das concentrações totais do fármaco. Os principais resultados circulantes de metabólitos de N-desmetilação do sildenafil, e é, ela própria, metabolizado mais. Este metabolito tem um perfil de selectividade para as fosfodiesterases semelhante ao sildenafil e uma potência in vitro para a PDE5 de aproximadamente 50% do fármaco original. Em voluntários saudáveis, as concentrações plasmáticas deste metabolito são aproximadamente 40% dos que as observadas para o sildenafil, de modo que o metabolito é responsável por cerca de 20% dos efeitos farmacológicos do sildenafil. Em pacientes com hipertensão arterial pulmonar, no entanto, a razão entre o metabolito ao sildenafil é maior. Ambos sildenafil e do metabolito activo têm semi-vidas terminais de cerca de 4 horas. Após administração oral ou intravenosa, o sildenafil é excretado na forma de metabolitos predominantemente nas fezes (aproximadamente 80% da dose administrada por via oral) e, em menor extensão na urina (aproximadamente 13% da dose administrada por via oral). Os doentes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C) não foram estudados. Houve também uma duplicação de níveis de C min comparativamente aos voluntários saudáveis. Ambas as observações sugerem uma redução da depuração e / ou um aumento da biodisponibilidade oral do sildenafil em doentes com hipertensão arterial pulmonar, comparativamente aos voluntários saudáveis. Farmacodinâmica Efeitos semelhantes sobre a tensão arterial foram observadas com 25 mg, 50 mg e 100 mg de sildenafil doses, por conseguinte, os efeitos não são relacionada com a dose dos níveis plasmáticos ou dentro desta gama de dosagem. Doses orais individuais de sildenafil até 100 mg em voluntários saudáveis ​​não produziu efeitos clinicamente relevantes no ECG. Esta constatação é consistente com a inibição da PDE6, que está envolvida na fototransdução na retina. Uma avaliação da função visual em doses de até 200 mg não revelaram efeitos da REVATIO sobre a acuidade visual, pressão intra-ocular, ou pupilometria. Não era permitido o uso de análogos da prostaciclina, antagonistas dos receptores de endotelina, e suplementação de arginina. Indivíduos que não responderam ao bosentano também foram excluídos. O endpoint primário de eficácia foi a alteração da linha de base na semana 12 em uma caminhada de 6 minutos, pelo menos, 4 horas após a última dose. O aumento da distância percorrida foi aparente após 4 semanas de tratamento e foi mantido na semana 8 e 12 semanas. * O preço total inclui taxas de envio que normalmente cobrem uma ordem inteira, tornando-o mais econômico para comprar vários medicamentos na mesma ordem. Para mais detalhes sobre as taxas, clique em "Perfil" abaixo do nome da farmácia. **NOS. Law and Drug Safety: US funcionários do governo afirmaram que pessoas que encomendam medicamentos não controlados prescrição do Canadá ou de outras fontes estrangeiras (até um fornecimento de três meses), para uso próprio não estão sendo perseguidos ou julgados. No entanto, não é tecnicamente legal para os indivíduos para importar a maioria dos medicamentos prescritos. A FDA regula a segurança e eficácia dos medicamentos vendidos nas farmácias dos EUA. Medicamentos dispensados ​​de fora os EUA são regulados para a segurança e eficácia por parte das autoridades reguladoras de medicamentos em outros países. Leia como regulamentos podem diferir de país para país. Cobertura por Seguro: Para que um medicamento pode ser recuperado a partir de uma conta de reembolso de saúde ou conta de despesas flexíveis deve ser aprovado para venda em os EUA e prescrito por um médico licenciado EUA, embora as drogas que você pessoalmente importação são tipicamente não reembolsáveis. Se você tem cobertura de seguro de farmácia, você pode querer verificar com o seu administrador de benefícios para determinar se as drogas encomendados de fora os EUA serão cobertos ou reembolsados. Indicações Terapêuticas A eficácia foi demonstrada no tratamento da hipertensão pulmonar primária e da hipertensão pulmonar associada à doença do tecido conjuntivo. População pediátrica A eficácia foi demonstrada no tratamento da hipertensão pulmonar primária e da hipertensão pulmonar associada à doença do tecido conjuntivo. O medicamento só pode ser obtido mediante receita médica. HAP é uma doença debilitante onde há constrição grave (estreitamento) dos vasos sanguíneos dos pulmões. Esta enzima encontra-se nos vasos sanguíneos dos pulmões. Fonte: Agência Europeia de Medicamentos Disclaimer: Todos os esforços foram feitos para garantir que as informações fornecidas aqui são precisas, up-to-date e completa, mas nenhuma garantia é feita para o efeito. Drug informações aqui contidas podem ser tempo sensível. Estas informações foram compiladas para uso por profissionais da saúde e dos consumidores nos Estados Unidos. A ausência de um alerta para uma determinada droga ou combinação de nenhuma maneira deve ser interpretada no sentido de indicar que a droga ou combinação é segura, eficaz e adequado para um determinado paciente. Se você tiver dúvidas sobre as substâncias que está a tomar, consulte o seu médico, enfermeiro ou farmacêutico.

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